各医疗保险定点医疗机构、各区（县、市）医疗保障局：

为进一步深化贵阳市域内医保支付方式改革，健全DIP（按病种分值付费）医疗机构级别加成系数，完善年终清算结余留用与合理超支分担机制，医保部门在前期充分调研基础上并与医保支付方式改革专家充分研讨后，拟制了《省本级、贵阳贵安统筹区DIP医疗机构级别加成系数实施方案》和《省本级、贵阳贵安统筹区DIP年终清算结余留用及合理超支分担评价方案》，现向社会公开征求意见。方案拟自2025年年终清算起施行。

请各相关单位结合自身职责，在认真组织研究提出修改意见后，于2026年4月10日前将书面意见（电子盖章版）反馈至贵阳市医疗保险费用结算中心，逾期未反馈则视为无意见。

联系人：张 芬

联系电话：85807449

联系邮箱：1258752193@qq.com

附件：

1.《省本级、贵阳贵安统筹区DIP医疗机构级别加成系数实施方案》（征求意见稿）

2.《省本级、贵阳贵安统筹区DIP年终清算结余留用及合理超支分担评价方案》（征求意见稿）

贵州省医疗保障事务中心  贵阳市医疗保障局

2026年4月1日

附件一：

省本级贵阳贵安统筹区DIP医疗机构级别加成系数实施方案（征求意见稿）

第一章 总则

第一条　为进一步深化医保支付方式改革，规范按病种分值付费（DIP）的清算管理工作，科学合理地确定医疗机构级别加成系数，激励医疗机构提升服务质量与运行效率，推动分级诊疗制度的有效实施，根据《省本级贵阳贵安统筹区按病种分值付费（DIP）结算方案（试行）》以及国家和省关于DRG／DIP支付改革的相关规定，结合统筹区实际情况，特制定本方案。

第二条　本方案适用于省本级、贵阳贵安统筹区内开展DIP付费结算的定点医疗机构。

第三条　核心原则

（一）公平公正。以医保结算清单、DIP 清算数据为依据，秉持统一标准，做到公开透明，并进行动态调整。

（二）分级差异。体现医院等级、服务能力、病种难度以及救治人群的差异，对急危重症、疑难病症的诊疗予以支持。

（三）激励约束。在同级别之间进行横向对标，实行优绩优加成、低质低系数的机制，引导控制费用、提高效益，规范诊疗行为。

（四）动态管理。对系数指标进行年度调整，持续优化系数设置。

第四条　加成系数定义

医疗机构级别加成系数：在现行医疗机构基础系数的基础上，综合考量疾病难度、运行能效、监管指标、特殊人群救治等因素而设定的调整系数，此系数适用于DIP年度清算以及异地就医DIP清算。  

第二章 系数构成与标准

第五条 加成系数指标与权重

第六条 计分规则

（一）正向指标（CMI、高龄患者数量占比加成、儿童患者数量占比加成）若高于均值，则依据偏差率予以加分；若低于均值，则依据偏差率予以减分。

（二）负向指标（成本消耗指数、人次人头比）若低于上年度数值，则依据偏差率予以加分；若高于上年度数值，则依据偏差率予以减分。

第七条 计算公式

加成系数＝CMI得分×20％＋成本消耗指数得分×20％＋人次人头比得分×20％＋高龄患者数量占比加成得分×20％＋儿童患者数量占比加成得分×20％

第三章 数据来源与核算口径

第八条 数据来源

（一）以医保结算清单、DIP清算系统、定点医疗机构报送的合规数据为准，确保真实、完整、可追溯。

（二）经特例单议，且应用辅助目录与辅助政策之后的数据，用于加成系数的计算。

第九条 核算口径

（一）CMI值：依据DIP清算规则所计算得出的机构年度病例组合指数。

（二）成本消耗指数：［Σ（每个病例成本费用÷该病例所属病种的区域内平均成本费用）］÷总病例数。

其中，特需服务、实行市场调节价的项目以及自主定价项目，均不纳入成本消耗系数的计算范围。

（三）人次人头比：年度住院总人次÷年度住院总人数。

（四）高龄／儿童患者数量占比：对应人群住院例数÷同期住院总例数。

第四章 系数计算、动态调整与应用

第十条 最终系数计算

各医疗机构级别加成系数＝医疗机构所在级别基础等级系数×（1＋加成系数×加成系数权重）

系数上限：各级别的加成系数上限不得超过该级别基础等级系数的 105％。

第十一条 动态调整机制

原则上，加成系数指标、指标权重以及加成系数权重等参数，每年可进行一次动态调整，并于每年年初予以公示。

第十二条 系数应用

用于省本级贵阳贵安统筹区年度按病种分值（DIP）年终清算以及异地就医患者按病种分值（DIP）年终清算。

第五章 组织实施与监督管理

第十三条 考核流程

（一）数据采集：在每年清算完成特例单议且形成预清算数据后进行数据采集。

（二）对标核算：依据本方案计算各机构对应的加成系数。

（三）结果公示：公示期不少于五个工作日，受理复核申请。

（四）发文执行：公示期间未收到异议反馈后，予以印发，供该年度清算使用。

第十四条 监督与追责

（一）接受社会、卫生健康、审计等方面的监督，考核结果予以公开。

（二）若存在数据造假、违规套取基金的情况，将追回资金、进行通报、下调系数；情节严重的，解除相关协议。

第六章 附则

第十五条本方案由医保部门负责解释、修订及动态调整。

第十六条本方案自发布之日起施行并应用于2025年度DIP清算，若原有相关规定与本方案存在不一致的情况，以本方案为准。

附件二：

省本级贵阳贵安统筹区DIP年终清算结余留用及合理超支分担评价方案

（征求意见稿）

一、背景与目的

为进一步深化医保支付方式改革，确保按病种分值付费（DIP）工作有序推进，根据《贵州省省本级、贵阳贵安统筹区按病种分值付费（DIP）结算办法（试行）》的相关规定，科学确定DIP结余留用与超支分担费用的评价指标，以激励医疗机构合理管控医疗成本，提高自身服务质量，特制定本评价指标方案。

二、确定评价指标的原则

（一）科学性与合理性：评价指标的设计应基于对医疗数据的客观分析，以确保其能够真实反映医疗服务的实际成本和效率，避免受到主观因素的干扰。

（二）公平性与透明性：指标体系应平等对待所有医疗机构，计算方法与评估标准需公开透明，以确保评价结果具备公信力，避免偏袒或歧视情况的发生。

（三）激励性与导向性：借助合理的结余留用机制，引导医疗机构优化资源配置、提升服务效率，同时激励其在确保服务质量的基础上控制成本。

（四）可操作性与适应性：评价指标需具备简洁性与明确性，以利于实际操作及数据采集，同时应具有一定的灵活性，可依据政策调整与实际情况的变化进行动态优化。

（五）患者利益优先：在评价过程中充分考量患者的就医感受及医疗服务质量，保障结余留用政策的实施不以损害患者权益为前提，达成医保基金使用效率与社会效益之间的平衡。

三、评价对象

省本级、贵阳贵安统筹区内开展 DIP 结算的定点医疗机构。

四、评价指标体系

五、评价实施

（一）评价周期

原则上，每个自然年度开展一次评价，评价结果将应用于当年按病种分值付费（DIP）的年终清算。

（二）数据来源

以医疗机构上传至医保信息平台的 DIP 结算清单、费用结算数据及分组明细数据为依据，保证数据真实、完整且准确。

（三）评价流程

1. 数据提取：医保经办机构统一提取上一年度 DIP 结算的全量数据；

2. 指标测算：依据本方案的统一规则计算指标得分与总分； 3. 结果公示：向各医疗机构公示初步评价结果，以供核对；

4. 申诉复核：若医疗机构对结果存在异议，应在规定期限内提交书面申诉及佐证材料，医保部门组织复核并反馈最终结果；

5. 结果确认：在次年 DIP 年终清算之前，完成上一年度评价结果的确认与清算应用。

六、结果应用

（一）结余留用与超支分担计算规则

1、评价得分≥90 分

医疗机构可全额享有DIP年终清算结余留用资金；对于按照政策规定医保应承担的超支分担金额，需严格依照相关规定全额执行。

2、评价得分＜90 分

以90分为基准，每降低1分，扣除1.5％的结余留用金额或超支共担金额，不足1分按1分扣除，直至扣完。

（二）一票否决情形

医疗机构在年度内出现下列情形之一的，将取消当年全部结余留用资格，且需全额承担超支部分：

1. 存在欺诈骗保、虚构医疗服务、串换病种、过度诊疗等重大违规行为；

2. 被医保部门暂停或取消医保定点资格；

3. 因医疗质量问题引发重大不良事件，造成恶劣社会影响。

七、保障措施

1.构建并完善医保智能监控系统；

2.开展常态化的政策培训与业务指导；

3.建立申诉复核机制及争议处理流程。

八、附则

1.本方案由医保部门负责解释，后续将实行动态调整。

2.本方案自2025年年终清算起施行，若原有相关规定与本方案存在不一致之处，以本方案为准。