各区（市、县）医疗保障局，市医疗保险费用结算中心、市新型农村合作医疗管理中心、市医保基金监管服务中心：

根据国家、省医保局和2021年贵阳贵安医保基金监管工作部署，经局领导同意，制定了《贵阳贵安2021年医保监管超范围执业、串换药品结算等专项治理工作实施计划》，现印发给你们，请认真抓好落实。

贵阳市医疗保障局

2021年7月21日

贵阳贵安2021年医保监管超范围执业串换药品结算等专项治理工作实施计划

为认真贯彻落实《省医保局办公室关于印发<贵州省2021年医保监管超范围执业、串换药品结算等专项治理工作方案>的通知》(黔医保办发〔2021〕21号，附件1)文件精神，规范定点医药机构服务行为，切实维护医保基金安全，结合我市实际制定了，特制定本工作方案。

一、治理目标

通过定点医药机构自查自纠，医保部门抽查复查等措施对超范围执业、串换药品结算、标识标牌规范使用开展专项治理，进一步规范定点医药机构服务行为，确保医保基金安全、高效、合理使用。

二、治理范围

专项治理覆盖贵阳贵安范围内定点医药机构（不具备独立法人资格或独立医保结算资格的村卫生室、社区卫生服务中心除外），主要涉及2020年1月1日至2021年6月30日期间纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。

三、治理内容

坚持全覆盖与重点治理相结合，自查自纠与抽查复查相结合，行业自律与政府监管相结合，对定点医药机构违规违法行为开展专项治理。

（一）定点医疗机构医药服务。重点检查治理：提供超出卫健部门核定范围的医疗服务，使用无相应资质医护、医技人员独立开展诊疗活动。

（二）定点零售药店医药服务。重点检查治理：将政策外医药物资或生活物品串换为药品予以结算。

（三）定点医药机构标识标牌规范使用。重点检查治理：定点医药机构未按规定悬挂标识标牌和公示医保基金监督举报电话等情况。

四、工作安排

全市医保部门要在认真开展好打击“三假”欺诈骗保专项整治行动的基础上，统筹推进2021年医保监管超范围执业、串换药品结算、标识标牌规范使用专项治理工作。专项治理工作于7月20启动，8月10日前结束。具体工作安排如下：

（一）筹划部署阶段，7月20日—7月21日。市医保局制定专项治理工作实施计划，明确医药机构自查自纠问题清单、抽查复查工作安排、具体工作要求等。各区（市、县）医保局、市级医保经办机构严格按照市局统一制发的工作实施计划，抓好各项工作落实。

（二）自查自纠阶段：7月22日—7月26日。各区（市、县）医保局、市级医保经办机构要根据市医保局实施计划的统一部署，组织定点医药机构对专项治理事项进行全面培训，严格对照《2021年贵阳贵安医保监管超范围执业、串换药品结算专项治理问题清单》（附件2）开展自查自纠和整改落实。市医保中心会同属地医保部门统筹实施贵安新区、云岩区、南明区、观山湖区、乌当区、白云区和花溪区辖区医疗机构专项治理具体工作；市合管中心会同属地医保部门统筹实施修文县、开阳县、息烽县和清镇市医疗机构专项治理具体工作；市医保中心会同各区（市、县）医保局统筹实施贵阳贵安定点零售药店专项治理具体工作。自查自纠结束后，定点医药机构要形成书面自查整改报告，列明自查问题清单，说清事实及原因，明确整改措施及整改时限，并将自查整改报告及《2021年医保监管超范围执业、串换药品结算专项治理自查自纠情况表》（附件3）报送至对应医保部门。市级经办机构汇总填写《2021年医保监管超范围执业、串换药品结算专项治理自查自纠情况汇总表》（附件4），于7月26日前上报至市医保局。同属省级、贵阳市定点的医药机构，市级经办机构要主动和省医保事务中心做好对接，联合开展有关工作。贵阳贵安各级医保部门要督促两定医药机构抓好自查发现问题的整改，对定点医药机构7月26日前自查出的违反服务协议的行为，由医保经办机构按照协议处理。

（三）抽查复查阶段。7月27日—8月5日。贵阳贵安各级医保部门应主动邀请卫生健康部门共同参与，可通过购买第三方服务方式，结合日常监管情况和举报反映问题线索，组织人员力量对照本次专项治理问题清单，按照一定比例对定点医药机构自查自纠情况进行抽查复查。市医保局将根据各地抽查复查情况择机对部分定点医药机构进行抽查。对自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金行为的定点医药机构，要依法依规从严处理。对履职不力，导致发生医保基金严重损失的，要追究相关人员责任。市级经办机构于8月5日前将专项治理书面工作总结和《2021年医保监管超范围执业、串换药品结算专项治理抽查复查情况汇总表》（附件5）报送市医保局。

五、工作要求

（一）提高政治站位，强化责任担当。贵阳贵安各级医保部门要认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，把思想和行动统一到党中央、国务院以及省委、省政府的决策部署上来，切实提高政治站位，强化责任担当，坚决把维护基金安全作为医保系统首要工作任务抓紧抓实。

（二）完善工作机制，强化监管合力。贵阳贵安各级医保部门要加强与卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等部门沟通协调，建立一案多查，一案多处工作机制，形成监管合力。各地在抽查复查过程中发现的涉及其他部门职责的问题，要按照“应移尽移”原则，移交相关部门处理。

（三）压实工作责任，提升治理成效。贵阳贵安各级医保部门要严肃纪律规矩，压实责任、明确分工，把准重点、突破难点，统筹推进专项治理工作。对两定医药机构实行网格化管理，包干到人，网格员对包干两定医药机构自查进行指导。要通过专项治理持续巩固基金监管高压态势，举一反三，全面排查整改，公开曝光典型案例，大力营造不敢骗、不能骗的基金监管氛围。

联系人：基金监管处 赵立香； 联系电话：87987807

附件：

1.省医保局办公室关于印发《贵州省2021年医保监管超范围执业、串换药品结算等专项治理工作方案》的通知.pdf

2.2021年贵阳贵安医保监管超范围执业、串换药品结算专项治理问题清单 

3.2021年贵阳贵安医保监管超范围执业、串换药品结算专项治理自查自纠情况表 

4.2021年贵阳贵安医保监管超范围执业、串换药品结算专项治理自查自纠情况汇总表 

5.2021年贵阳贵安医保监管超范围执业、串换药品结算专项治理抽查复查情况汇总表.xlsx