2024年，市医保局深入学习宣传贯彻党的二十大及二十届二中、三中全会精神，衷心拥护“两个确立”、忠诚践行“两个维护”，全面落实市委、市政府工作部署和省医保局重点工作安排，不断深化贵阳贵安医疗保障制度改革，稳步提升医疗保障待遇，强化基金安全监管，持续创新管理服务，切实加强队伍建设，扎实开展党纪学习教育，全市医疗保障事业高质量发展成效显著。

一、2024年工作总结

（一）全民参保基础更加夯实，基金运行稳健可持续。2024年，贵阳市医疗保障局牢固树立底线思维，担负起维护基金安全的政治责任，持续推进全民参保，加强医保基金预算管理，强化基金监测预警和运行管理，从市级层面上看，基金收支规模持续扩大，各项工作有序推进，总体趋势良好，贵阳贵安职工及城乡居民医保基金均以收定支，平稳运行，不存在基金赤字风险以及基金挤占、挪用情况。2024年贵阳贵安参加基本医疗保险457.04万人（职工174.26万人，城乡居民282.78万人），其中城乡居民集中参保期内参保278.23万人，完成率为102.67％，排名全省第一。

（二）基金监管手段更加多样，持续保持打击欺诈骗保高压态势。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。我们始终坚持把守护基金安全作为首要的工作，紧紧守护好医保事业“生命线”。贵阳贵安全年检查定点医药机构5420家，处理1518家，暂停结算120家，解除协议52家，移交司法3起，移交纪委监委18起，行政处罚38起，公开曝光典型案例21起，追回医保基金1.19亿元。一是健全完善监管制度机制。联合法院、公安等多部门健全完善信息共享、线索移交、联合惩戒等基金综合监管协同工作机制；制定定点医药机构行政处罚情形负面清单，推动监管依据由协议监管为主向协议监管和行政处罚并重转变；联合市法院和市检察院在全省率先建立民事诉讼中维护医保基金安全协同工作机制；完善信用管理制度，形成省、市、县三级权责清晰的信用工作网络，扎实推进信用评价工作。二是深入开展专项整治行动。联合多部门开展重点领域医保基金违法违规问题专项整治行动、门诊统筹基金专项治理“回头看”行动等；在全省医保基金违法违规问题自查自纠工作中，定点医药机构主动申请退回违规使用基金3981万元，全省排名第一。三是实施日常监管强覆盖。继续实施定点医药机构监督检查全覆盖，覆盖率达100％。四是充分运用智能监管手段。实现全市定点医药机构智能审核系统全覆盖，监管规则数量、系统使用效率均处全国前列。积极探索人工智能新技术在DIP支付方式改革新形势下基金监管方面的应用，在全国省会城市中率先建设基于AI全病历的医保基金智慧风控服务项目。目前已汇集2.03亿条医疗数据，构建961个病种模型，通过AI模型审核了超37.4万份病历，涉及疑似违规线索12185份，涉及医疗总费用1.24亿元，相较于传统人工审核方式，监管效率大大提高。五是配合做好飞行检查工作。顺利完成国家飞行检查迎检两次，承检两次；省级飞行检查迎检两次，承检6次，全年累计选派基金监管业务骨干37人次参加国家、省飞行检查。六是圆满完成国家医保药品耗材追溯码采集试点工作，实现全市定点医药机构全覆盖，采集药耗追溯码近1657万余条，有效遏制假药、“回流药”和药品串换等违规行为。七是推进社会监管常态化。线上线下开展基金监管集中宣传月活动，认真做好举报投诉案件办理工作，积极营造全社会关注、支持、参与医保基金监管的良好氛围。

（三）待遇保障内涵更加丰富，进一步夯实多层次医疗保障体系。一是落地执行省级政策。做好国家药品目录落地执行工作；执行全省统一的城乡居民基本医保异地就医住院待遇，包括临时省内异地住院和临时跨省异地住院起付标准、支付比例；将灵活就业人员纳入生育保险保障范围；配合做好基本医疗保险省级统筹工作。二是做好贵阳贵安待遇保障。进一步完善倾斜救助政策，做好低收入困难群体医疗高额费用医疗救助工作。三是健全职工门诊统筹保障机制。个人账户共济范围进一步扩大到职工近亲属，全市范围内有超过　29家定点医疗机构和超过1800家定点零售药店纳入普通门诊统筹并接入电子处方流转平台，全年享受待遇1196.79万人次，基金支付10.16亿元，职工医保个人账户代缴城乡居民医保费用6921.17万元，有效减轻参保群众看病就医经济负担。四是持续巩固拓展医保脱贫成果同乡村振兴有效衔接。医疗救助资金累计资助“四类人员”13.45万人参保，金额达2406.15万元；贵阳贵安乡村振兴特殊人群看病就医61.45万人次，经“三重医疗保障”报销医疗费用3.74亿元；共反馈预警监测2.01万人次，纳入医疗救助429人，救助金额408.62万元，民生兜底成效更加突显。

（四）医保支付方式改革纵深推进，基金使用提质增效。一是全面落实DIP支付方式改革三年行动计划。2024年，全市DIP付费医保基金支出46.32亿元，占本统筹区住院医保基金总支出的91.65％。通过DIP支付方式改革的杠杆效应，增强我市定点医疗机构的病案质量管理能力和成本管控能力，实现“三降一提升”（住院人次、费用总额、个人负担降低，结算清单质控合格率提升）的良好开端，有效提升基金使用效能，让医保基金真正用在刀刃上。二是深入推进息烽县、乌当区紧密型县域医共体支付方式改革试点工作。2024年出台第四版城乡居民医保基金支付方式改革试点方案，引入大数据技术和信息化手段，首次在全省范围内，开展因素法总额预算、动态监测监管和年度绩效评价“三大体系”建设，得到省医保局高度肯定。全年向息烽县、乌当区预付医保基金1.97亿元，助推县域医疗卫生体系重构和服务下沉，提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近享有更加公平可及的医疗健康服务。

（五）药品医用耗材集中采购深入推进，有效减轻群众就医购药负担。一是强化精准报量。全年共组织34个批次集采协议采购量申报，加强对报量审核把关，减少虚报、错报、改报协议采购量等“带量不实”问题。二是强化监测调度。通过月初预警提醒、月中监测调度、月末形成通报，督促医疗机构按照序时进度采购，共下发通报16期，下发监测数据24次。三是强化服务保障。依托省医保平台招采子系统，及时处理配送事件，协调生产、配送企业及时足量供货，线上线下相结合高效解决医疗机构诉求。落实集采资金预付，向定点医疗机构拨付集采预付款1.68亿元。四是强化监督管理。对存在严重影响全市采购任务进度、屡次提醒仍未按序时进度采购等问题的医疗机构，下达督办通知、约谈、限期整改直至协议扣分等方式，督促医疗机构落实采购主体责任。2024年，贵阳市累计落地执行国家、省际联盟集采药品803个、中药配方颗粒200种、医用耗材63类，较2023年底分别增加249个、200种、37类。其中，执行国家组织药品集采9批次374个，高值医用耗材5类22834个，每个品种任务量均按采购周期100％完成。

（六）医疗服务价格改革不断深化，医疗收入结构逐步优化。一是开展价格调整监测和评估。开展医疗服务价格动态调整监测分析，并进行动态调整评估，2024年因触发约束条件（医疗收入增长率超过GDP增速5个百分点）不启动调价。二是建立调价备用项目库。向全市各级医疗机构征集调整医疗服务项目价格建议866项，重点围绕长期未调整、技术劳务价值为主、成本和价格严重偏离的项目，初步建立调价备用项目库。三是率先落地新项目。2024年11月，贵州省在全国率先落地新版护理类项目指南，贵阳贵安先行先试，在全省率先执行新增修订护理类医疗服务价格项目，支持护理行业高质量发展。四是规范治理价格。开展三个批次医疗服务价格规范治理，降低高于国家治理目标价的11个检验检测项目、1个一般诊疗项目政府指导价，确定1个试运行项目价格，促进医疗机构降低设备耗材偏高的采购成本。

（七）数智赋能医保管理服务，医保服务更加惠民利企。一是创新服务“高效办”。以“高效办成一件事”为抓手，全力推进“出生一件事”“退休一件事”“身后一件事”等在贵阳落地见效。推行医保、社保　“一网通办、一窗通办‘2＋2’”模式，49个事项实现“全省通办、一窗通办、一网通办”。2024年办理业务17万件，接受咨询4万人次，收到表扬信10封和锦旗5面，群众满意度100％。二是数智赋能“便捷办”。在全市投放30台7×24小时自助终端设备，涵盖38个高频服务事项，并延伸到4家国家区域医疗中心；1490家医药机构上线“刷脸”支付，53家医药机构开通移动支付，上线家数、结算笔数、结算占比均名列全省第一。三是下沉服务“就近办”。加快推进“15分钟医保服务圈”建设，持续完善“市－区（县、市）－乡镇（街道）－村（社区）”四级经办体系建设，将9个高频业务下放至148个乡镇（街道）办理，7个业务事项下沉1711个村（社区）办理，覆盖率100％，实现家门口就能享受医保服务。四是服务先行“上门办”。创新实施“医保服务＋企业之家”工作模式，从“窗口办”变为“上门办”，线上＋线下收集企业需求，提供定制化服务，为多家企业提供帮办、上门办等全方位、多层次医保服务，助力企业特别是民营企业纾困解难。五是异地就医“省心办”。3500余家定点医药机构实现跨省异地就医直接结算，50多家医院开通“10种门诊慢特病”异地直接结算，2024年直接结算173.41万人次，基金统筹支付5.8亿元，结算率99.71％，切实减轻群众异地就医负担。六是练兵比武“强本领”。2024年9月，市医疗保险费用结算中心选派五名青年业务骨干，组队代表贵州医保经办系统参加国家医保局、中华全国总工会和共青团中央联合举办的“高效办成一件事　医保经办系统大练兵”全国赛，荣获“特别贡献奖”，市医保中心及5名队员荣获省局通报表扬。

二、2025年工作计划

（一）坚持和加强党的全面领导。2025年，我局将以“黔进先锋·贵在行动”为总载体，以“五个一”行动为统领，以“机关党建六进行动”为抓手，继续深入学习贯彻落实党的二十大精神，结合结对共建行动，坚持党建＋业务双融双促，促进全局系统党支部打造支部特色，发挥党支部战斗堡垒作用和支部党员先锋模范作用，维护基金安全，提升医保经办服务水平，推动基层党建提质增效。

（二）强化医保基金运行管理。始终把基金收支平稳安全运行放在首位，坚决守住不发生系统性风险的底线，强化基金运行管理，坚持以收定支，收支平衡，略有节余，严防基金赤字。一是强化基金预算管理，及时开展基金绩效评价工作，加强政策出台前的事前评估和中长期精算，确保政策调整不影响基金稳健运行；二是严格基金全流程管理，严格执行基金财务和会计制度，全程使用医保基金电子化系统，实现基金收支全程监督，确保医保基金应收尽收，应付尽付，账实相符；三是确保财政补助资金全额到位，防范医保基金被“挤占挪用”；四是常态化开展医保基金预警和风险评估，定期召开形势分析会议，及时研判、分析基金变化趋势；五是进一步规范医保经办机构管理服务行为，开展对本统筹区内医保经办机构的专项检查和规范治理工作；六是合理确定定点医药机构规模，严禁盲目扩张。

（三）夯实全民参保基础。严格按照国家局、省局安排部署，深入实施全民参保计划，全力以赴完成省级下达的2025年城乡居民医保参保任务。一是全面落实参保激励约束、医保断缴、集中征缴期等政策，持续优化参保缴费服务；二是紧盯征缴目标，充分运用一人一档系统盘清楚底账，压实责任，聚焦儿童等重点人群精准发力；三是用群众喜闻乐见的方式做好宣传，让群众算明白“细账”，“大账”，啃下灵活就业人员、新业态从业人员参保“硬骨头”。

（四）强化医保基金安全监管。中纪委已部署今年将开展医保基金管理等突出问题专项整治，我局将压实监管责任，加强与纪检监察机关信息贯通，切实提升基金监管能力。一是继续实施对医保定点医药机构全覆盖检查，深入开展医保基金监管专项整治，做好国家飞行检查的后续整改、省级飞行检查的承检工作，严厉打击欺诈骗保行为；二是推动一药一码、门诊统筹基金使用场景人脸认证、人工智能DIP监管风控系统、药品耗材追溯码的场景应用等重点项目落地见效，推动医保基金监管提质增效；三是落实定点医药机构里医保基金使用相关人员的医保支付资格管理制度，建立“一人一档”，实行记分管理，全面记录相关人员遵守医保法律法规情况，并及时进行处理；四是全面开展定点医药机构信用评价管理，充分运用医保信用评价结果，实行分级分类监管，联合相关部门实施惩戒，向社会公开、引导和规范医保领域信用行为；五是结合整治群众身边不正之风和腐败问题工作，加大典型案例曝光力度，强化震慑效应；六是完善监管体制机制，积极推进医保基金监管专职机构建设，整合监管力量，加大行政处罚力度，规范协议处理行为。

（五）完善多层次医保体系。顺应人民群众新期待，满足群众多元化医疗保障需求，持续赋能群众健康。一是配合省医保局做好省级统筹相关工作，严格落实医疗保障待遇清单制度，稳定我市基本医疗待遇保障水平，按照省医保局先居民、后职工的顺序，配合做好筹资、待遇等政策调整工作，进一步完善贵阳贵安统筹区的年度预付金管理办法。二是加快推动建立长期护理保险制度，起草贵阳贵安长期护理保险制度实施方案，做好前期数据测算，同步考虑长远和可持续发展，开展5－10年基金中长期可持续测算。提前摸底、调研考察，为政策设计和实施打好基础，统筹谋划，一体推进各项政策落地。三是加强职工医保门诊共济保障机制运行监测，做好定点零售药店纳入门诊统筹管理常态化工作，持续扩大电子处方流转平台接入覆盖面，积极推动开通“互联网＋”医疗服务的医院接入电子处方流转平台。四是巩固拓展医保脱贫成果同乡村振兴有效衔接，严格落实城乡居民分类资助参保政策，严格执行“三重医疗保障”待遇标准，及时开展防止因病返贫致贫风险监测，确保应保尽保、应资尽资，应报尽报。

（六）推动医保支付方式改革。进一步完善医保支付政策，引导医疗机构优化内部管理和激励约束机制，稳定医疗机构预期，提高基金使用效率，促进“三医”协同发展和治理。一是持续推进紧密型县域医共体医保支付方式改革。条件成熟后，逐步将职工医保基金纳入我市紧密型县域医共体总额付费范畴，全面加强基金预算管理，建立健全风险预警动态监测体系，优化完善绩效评价体系，提升医保基金使用效能。二是稳妥推进DIP支付方式改革。做好国家局DIP2.0版目录库的比对、落地及相关政策出台工作；对中医优势病种进行路径制定和费用测算，拟将7个病种纳入优势病种结算；对住院时长超过60天的康复类疾病采取病种床日结算；逐步建立和开展异地DIP结算；将符合条件的一级及以下医疗机构的住院费用纳入DIP结算；强化DIP全流程监测，建立多维度的医保考核评价体系，进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。三是全力做好医保基金“三结算”工作。按照省局部署，整体推进医保与医药机构即时结算，定点医药机构医保费用结算周期从30个工作日压缩至5个工作日；积极推进与医药企业的直接结算；探索实施与普惠式商业健康保险的同步结算。

（七）提升医药价格治理效能。一是常态化推进集中采购工作。通过强化精准报量、监测调度、核查处置等措施，围绕“采、供、用、报”多个环节，健全完善监管工作机制，推动药品医用耗材集采提质扩面。落实好集采医保资金结余留用和预拨付政策，将集采医保资金结余留用等激励政策传导至医务人员，让群众买到更多质优价宜的集采产品。二是深化医疗服务价格改革。组织好2025年医疗服务价格动态调整监测和评估，根据评估结果，着重围绕体现医务人员劳务价值的医疗服务价格，稳妥有序实施调整，坚持突出重点、有升有降，推动医疗收入结构优化。按照省局统一部署，做好新版“产科”、“中医”等医疗服务价格项目立项指南落地执行。

（八）提升医保经办服务能力。一是持续推进全市“15分钟医保服务圈”建设，结合医保村级综合服务子系统上线工作，在更多的两定机构、银行、保险公司、网络运营商营业厅等设立医保服务站，打通医保便民“最后一公里”；二是加快移动支付建设，在2025年持续上线门诊慢特病、普通住院、生育产前检查等移动支付，推广支付宝、微信亲情付；三是通过银行投资、电信运营商套餐推广等方式持续拓宽“刷脸就医”定点医药机构范围，提升医保结算服务效率；四是持续推进“高效办成一件事”和各项便民服务举措落地见效。

（九）提升医保数据赋能水平。一是完成“两结合三赋能”医保数据专区建设并投入使用，争取更多各类云资源及专用数据工具，推动互联网医院开方监管、药店门诊统筹结算监管、内部统计查询、医保内部数据交换、横向部门数据交换等场景应用落地。二是推进人工智能DIP监管风控系统项目建设，加大AI能力研发和本地模型的持续优化迭代，实现全市覆盖医保基金50％的重点病种模型研发及推广应用，进一步拓展事中审核、事后大数据监管，减少基金不合理支出。三是积极推动人工智能＋基金监管应用全面铺开，利用全生命周期的临床数据、AI大模型、医保AI开放平台等，进一步探索人工智能＋医保应用落地。