为抓好全市医保基金使用管理专项整治工作，进一步规范医保领域检查发现问题和整改闭环管理工作，一体推进“查、改、治”见行见效，市医保局拟同市卫生健康局联合下发医保领域检查发现问题整改规范指引，现起草了《贵阳贵安医保领域检查发现问题整改规范指引（试行）（征求意见稿）》，对该执行文件文稿公开征求意见建议。如有意见建议，请于2025年11月10日前将意见建议书面回复市医保局指定邮箱（ybjyt@yang.gov.cn）。

附件：《贵阳贵安医保领域检查发现问题整改规范指引（试行）（征求意见稿）》

贵阳市医疗保障局

2025年10月24日

附件：

贵阳贵安医保领域检查发现问题整改规范指引（试行）（征求意见稿）

为进一步规范医保检查发现问题和整改闭环管理工作，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发﹝2020﹞20号）《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）《国务院关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发﹝2023﹞17号）《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发﹝2025﹞14号）等文件要求，结合我市实际，制定本指引。

    一、总体目标

进一步完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。进一步压紧压实定点医疗机构医保基金监管主体责任，激发定点医疗机构相关人员医保基金监管内生动力，推动医保检查发现问题真改实改，全力促进医保基金安全高效、合理使用，努力保障群众医疗保障合法权益。

    二、适用条件

（一）依据国家、省飞行检查移交问题线索核查发现问题的整改；

（二）根据医保基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，组织专项检查、交叉检查发现问题的整改。

三、工作要求

（一）启动告知阶段

符合本指引条件的，医保部门应在下发处理决定书或行政处罚决定书15日内完成以下工作：

1.编制《检查发现问题清单》反馈被检医疗机构。

2.应当以《责令整改告知书》书面告知当事人整改内容、期限及要求，要求当事人整改，整改期限原则上不超过30个工作日。

（二）整改自查阶段

被检医疗机构接到医保部门《责令整改告知书》之日起，应采取立即停止违法违规行为，举一反三开展自查自纠，依制度对相关涉事人员采取约谈、考核评价等措施开展整改，并在整改期限内向医保部门提供以下材料（市属及以下医疗机构相关材料一并报送审批发证的卫生健康部门）：

1.内部控制管理制度，制度需明确相关涉事人员医保支付资格扣分责任认定、违法违规行为与绩效考评挂钩等内容；

2.违法违规问题整改工作方案；

3.违法违规问题整改清单，清单内容需逐条对应医保部门《检查发现问题清单》，包括问题类型、问题项目、问题情形描述、牵头整改部门、责任人、整改措施、整改进度等内容；

4.对相关涉事人员的提醒谈话记录；

5.对相关涉事人员开展医保支付资格记分、扣除绩效奖金等处理的情况通报；

6.对医保检查发现违法违规问题，举一反三开展自查自纠工作方案及情况报告；

7.退回医保基金损失、违约金、罚金缴款凭证。

  （三）整改审核阶段

医保部门在接到被检医疗机构整改材料后5个工作日内完成审核，同时在后续监管过程中重点关注被检医疗机构医保基金使用行为；整改资料不齐全、被医保部门后续监管发现涉及同一药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，且同一性质的违法违规行为再次发生的视作未完成整改；对未完成整改的，视情况依法依规采取约谈被检机构负责人、加大检查范围频次、暂停医保拨付、实施联合惩戒、行政立案调查等措施。

四、实施与解释

本指引自发布之日起试行，试行期2年。本指引试行后，法律法规规章或上级文件有新规定的，从其规定。

本指引由贵阳市医疗保障局负责解释。

附件：责令整改告知书.docx