“医保基金，是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，它的安全和有效使用，直接关系着千家万户的切身利益。”贵阳市医保局党组书记、局长金松表示，近年来，贵阳市医疗保障局积极推进人工智能技术在医保基金监管领域的深度融合与应用创新，开发建设“基于AI全病历的医保基金智慧风控改革项目”，由此构建医保监管新模式、新方法，有效缓解现阶段基金监管面临的“人力不足”“手段不足”“矛盾后置”的问题，提升医保基金监管的能力和水平。 

据金松介绍，近年来，市医保局积极响应国家“DRG／DIP支付方式改革三年行动计划”的号召，自去年7月起正式推行DIP付费制度。DIP付费全称区域点数法总额预算和按病种分值付费，通俗地说就是把以前按诊疗过程付费改成按疾病治疗结果付费，按诊疗过程付费是指做一项诊疗项目付一笔钱，这会导致项目内容越做越多。按疾病治疗结果付费是指忽略过程的单体项目，对疾病治疗结果打包付费。通过支付方式改革的杠杆作用，提高了我市医保定点医疗机构的病案质量管理能力和成本管控能力，从而实现医疗费用总额降低的良好开端。但在一些医疗机构也出现了高编高套、分解住院、低标入院、费用转嫁等违规行为，这对医保基金监管提出了更高的要求。

为了应对这些挑战，市医保局与科大讯飞合作，启动建设“基于AI全病历的医保基金智慧风控改革项目”，项目分为“全病历数据专区”、“医学人工智能平台”以及“医保人工智能内涵风控系统”三大系统，今年9月试运行，计划明年1月正式运行。

“在运行中，这三大系统是一个统一的整体，他们各司其职，为医保基金的规范使用和高效监管保驾护航。”金松介绍了这三大系统的运行模式——

首先，建设了贵阳市本地的数据专区。对医疗数据进行全面采集收集汇总。系统不仅会收集常规的结算清单、费用明细两块结构化的数据，还聚集了包括电子病历、住院医嘱、检查检验报告在内的非结构化数据，经过多轮的数据治理，形成“全病历数据专区”，为后续的审核提供完整、规范、可靠的数据基础。目前，系统已经收集了全市36家二级及以上定点医疗机构1－8月份30.6万份病历包含1.38亿条数据，并实现了数据治理。

其次，搭建了AI监管模型。通过临床医学知识、临床治疗规范、医保知识图谱、医保审核规范的长期积累，结合临床专家、医保专家进行标准制定，完成了500个病种模型的研究与适配。结合DIP付费的3个监管方向，即DIP病种与诊疗路径不符、低标准入院和分解住院，对收录的数据进行关联性审核，建立起本地化的DIP监管知识库和规则库。

最后，搭建了医保智能风控系统，打通业务流程。经过病历解析、DIP病种画像和认知推理等技术解析过程，从诊断依据是否充分、手术操作是否一致、治疗质量方式是否一致等多维度评估单个病历的临床诊疗合理性，发现异常及时提醒监管部门，监管部门再进行人工审核，确定是否违规。“目前，我们已经完成了1－8月份30.6万份病历的审核，审核出涉及DIP疑似违规线索10659份，占比3.4％，涉及住院总费用8569万元，占比2.7％。系统审核一份病案仅需1秒，相对以往人工审核效率提高1000倍。”金松说。

谈及下一步的工作打算，金松表示，贵阳市医保局将继续深化和完善现有的医保基金监管系统，继续扩大人工智能监管模型的应用范围，覆盖更多的病种和诊疗路径。完善常态化监管应用，逐步推进并面向全市医疗机构建立完整的事前、事中、事后监管审核流程。探索医保的数据要素化，真正实现“医疗、医保、医药”三医数据的互联互通，释放数据价值，为医保、卫生健康行业宏观管理辅助决策和监督提供可靠支持。